Paris, 23 octobre 2017. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a commandé un rapport à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) pour étudier le caractère généralisable du tiers-payant. Ce rapport vient d’être publié. ReAGJIR, le syndicat qui rassemble et représente les jeunes généralistes (remplaçants, jeunes installés et chefs de clinique), analyse ses résultats.

A l’IGAS, rien de nouveau

Avant toute chose, revenons sur ce qu’est le tiers-payant : il consiste, pour le patient, à ne pas faire d’avance de frais à la fin d’une consultation et permet au professionnel de santé d’être payé directement par l’organisme d’Assurance Maladie du patient. Par l’article 83 de la Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le tiers-payant devait être étendu en deux temps à l’ensemble de la population suivie par des professionnels de santé exerçant en ville. En effet, cette mesure est déjà obligatoire depuis le 1^er janvier 2017 pour tous les patients pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie[1] et les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD). Le rapport de L’IGAS sorti ce jour révèle que 47,5% des actes effectués chez les généralistes sont déjà pratiqués par tiers-payant et si on se penche sur la maternité le chiffre s’élève à 72% et pour les patients atteints d’affection longue durée (ALD) à 78% ! A partir du 30 novembre, le tiers-payant devait devenir obligatoire pour tous les patients sans distinction (tout en restant cependant facultatif sur la part complémentaire). Mais la ministre de Santé Agnès Buzyn a suspendu cette mesure face aux protestations des professionnels de santé (arguant qu’il s’agirait d’une trop lourde charge administrative) et a alors mandaté l’IGAS pour trouver une solution technique afin que le tiers-payant ne représente pas de paperasserie supplémentaire alors même que les médecins ont besoin de retrouver du temps médical.

Le rapport qui vient de paraître est donc celui de la deuxième mission de l’IGAS sur la généralisation du tiers-payant, après un premier rapport en 2013. A l’époque déjà, la faisabilité du tiers-payant intégral avait soulevé nombre de freins à sa mise en place et des pistes d’amélioration à suivre. « A l’issue de cette première étude et de ses conclusions, ReAGJIR s’était positionné en faveur du tiers-payant intégral pourvu que les freins soient levés et la faisabilité réalisable. », rappelle le Dr. Yannick SCHMITT, Vice-président du syndicat. « Les mesures préconisées à l’époque par l’IGAS sont aujourd’hui en partie mises en œuvre », ajoute-il. Et logiquement, les conclusions de ce deuxième rapport sont les mêmes que le premier.

Agnès Buzyn ne s’est pas positionnée pour le tiers-payant généralisé mais sur son caractère généralisable, c’est-à-dire qu’elle est favorable à une mise en place la plus large possible mais sans donner le caractère obligatoire qui avait été annoncé. « Qu’il soit généralisable ou généralisé, la vraie question est la faisabilité du tiers-payant généralisé. Aujourd’hui il existe encore beaucoup de freins, surtout sur la part complémentaire. C’est ce qu’a acté la ministre. », explique Yannick SCHMITT.

Les freins à la mise en place du tiers-payant généralisé

« Concernant le régime obligatoire, une des promesses faites aux médecins qui mettraient en place le tiers-payant généralisé était de pouvoir consulter en temps réel les droits des assurés. Cela devait se faire au moyen de l’intégration d’une application dans les logiciels médicaux existants. Mais à ce jour la grande majorité des éditeurs de logiciels ne l’ont pas fait. Non seulement ils risquent de ne pas le faire tout de suite – et selon le rapport de l’IGAS, il faut compter plus de 18 mois pour le déploiement d’une nouvelle solution (de la phase de développement à la diffusion auprès de 75% des utilisateurs) – mais en plus cette nouvelle fonctionnalité sera facturée au médecin. », précise le Dr. Yannick SCHMITT, jugeant qu’il s’agit du frein principal à l’instauration du tiers-payant sur la part obligatoire pour les médecins qui y sont favorables. Actuellement, 35% des médecins sont équipés et pour la part complémentaire la problématique est la même en plus complexe car les interlocuteurs sont nombreux (plus de 500 organismes pratiquent une activité de complémentaire santé en France).

ReAGJIR est favorable à l’introduction d’un interlocuteur unique depuis la facturation jusqu’au paiement et cela fait justement partie des recommandations de l’IGAS. « Aujourd’hui, il est plutôt question de l’émission d’une seule facture avec deux paiements (la part obligatoire et la part complémentaire). Nous, jeunes généralistes, souhaitons pouvoir recevoir un même paiement afin de pouvoir suivre plus facilement les remboursements et de ne pas avoir à appeler des centaines d’organismes sur du temps que nous n’avons pas. », plaide Yannick SCHMITT. « Nous constatons sur le terrain que la non pratique du tiers-payant pose parfois problème en cas de second recours notamment. Quand nous envoyons certains patients chez des confrères qui ne pratiquent pas le tiers-payant, les patients choisissent parfois de ne pas y aller, anticipant une dépense importante. Dans une logique de lutte contre le renoncement aux soins, le tiers-payant nous semble être un très bon outil. Mais, le tiers-payant sera réellement utilisé s’il est facile à mettre en œuvre et qu’il fonctionne réellement de bout en bout. », conclut Yannick SCHMITT.

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[1] C’est-à-dire les femmes enceintes et les nourrissons (consultations de suivi).

Les jeunes généralistes donnent leur avis

Paris, le 13 octobre 2017. Comme annoncé mardi dernier, le gouvernement, à travers la voix de son Premier ministre Edouard Philippe, a présenté ce matin à Châlus, son plan de lutte contre les déserts médicaux. Cette visite en Haute-Vienne a été marquée par l’exposition de « dizaines de solutions » pensées par le gouvernement pour améliorer l’accès aux soins. ReAGJIR, le syndicat qui rassemble et représente les jeunes médecins généralistes (remplaçants, jeunes installés et chefs de clinique) commente cette annonce.

Le remède du gouvernement : pas de solution miracle mais une pluralité de mesures incitatives

Aujourd’hui le Premier ministre, aux côtés de la ministre de la santé Agnès Buzyn, a présenté leur plan dédié à la lutte contre les déserts médicaux. L’accès aux soins fait couler beaucoup d’encre ; des millions de Français sont concernés par la désertification médicale de certaines régions et le gouvernement a bien compris qu’il n’existait pas une solution miracle mais bien une multitude de solutions qui se doivent d’être adaptées à chaque territoire.

Cette problématique avait été abordée par Emmanuel Macron dès sa campagne présidentielle, alors que le candidat avait déclaré vouloir doubler le nombre de maisons de santé d’ici 2022, projet confirmé ce matin par le Premier ministre qui a déclaré qu’un budget de 400 millions d’euros y serait alloué. En juillet dernier, Agnès Buzyn avait annoncé vouloir mener un plan de « grande ampleur ». Qu’en est-il aujourd’hui ? A Châlus, les contours de ce plan se sont dessinés, il s’appuiera sur de nombreux leviers en développant notamment 4 chantiers :

• les aides à l’installation
• l’exercice médical mixte,
• le nombre de maisons de santé pluri-professionnelles,
• la télémédecine.

« La ministre a eu à cœur de s’entourer de professionnels de santé, libéraux, hospitaliers mais aussi d’associations de maires pour travailler sur les besoins de chaque région. Cela révèle l’écoute et l’attention dont le gouvernement fait preuve sur ce dossier si central. », explique Yannick Schmitt, Vice-président de ReAGJIR. La ministre de la Santé a repéré une trentaine de mesures qui ont fait leurs preuves et touchent à tous les dispositifs existants. « Laisser aux territoires la liberté d’expérimenter des solutions et créer un fonds d’innovation dédié nous semble être une bonne décision. »

« Aucune mesure coercitive n’a été prise et nous nous en félicitons. Aujourd’hui nos politiques ont bien compris qu’avoir recours à la coercition était le meilleur moyen de faire fuir la jeune génération de l’exercice libéral et donc d’aggraver le problème plutôt que de le résoudre. En tant que médecins généralistes notre objectif est clair : que tous les Français aient accès rapidement à des soins de qualité. Les mesures exposées aujourd’hui nous semblent être opérationnelles pour diminuer les disparités entre territoires et le syndicat ReAGJIR espère que ces actions porteront rapidement leurs fruits. », conclut Yannick Schmitt. 

Des solutions adaptées aux besoins des territoires et évaluées

« Enfin le plan dédié à l’accès aux soins va s’adapter à chaque territoire et non l’inverse ! Chercher une solution ou un plan commun qui fonctionnerait sur toute la France était utopique. Il faut que les réponses apportées correspondent aux besoins locaux pour combler les attentes des professionnels de santé et de l’ensemble des Français. Reprendre des mesures qui ont fonctionné dans un contexte local le justifiant nous semble être une très belle idée. », félicite Yannick Schmitt.

L’Atlas du Conseil de l’Ordre de 2017 relate une baisse de 9,1% du nombre de médecins généralistes depuis 2007, et de 97 012 médecins généralistes en 2007, le nombre est tombé à 88 137 en 2017. Cette baisse affecte la quasi-totalité du territoire français (93 départements d’après l’Atlas du CNOM 2017). « En réalité la question n’est pas de lutter contre les déserts médicaux mais de permettre à tous d’avoir facilement accès à un médecin de premier recours. L’idée que chaque ville, que chaque village puisse avoir son médecin semble irréalisable mais cela ne veut pas dire qu’une évolution positive vers l’accès aux soins est impossible. Par contre il va falloir penser différemment : il s’agira de regroupements de professionnels dont l’activité médicale rayonnera sur un territoire, une communauté de communes par exemple. », explique Yannick Schmitt. Les médecins peuvent ainsi exercer en étant libéraux dans un regroupement de professionnels de santé ou dans une maison de santé, mais aussi être salariés en centre de santé. « Toutes ces formes d’exercice coordonné sont des solutions pertinentes et pérennes pour lutter contre les déserts médicaux. C’est dans cette diversité que chaque territoire fera un choix adapté. », précise Yannick Schmitt.

Cette nouvelle façon de concevoir l’accès aux soins est notamment portée par une aide à l’installation, et à l’augmentation significative du nombre de zones éligibles aux incitations financières qui passe de 7 % à 18 % du territoire. Le Premier ministre a aussi déclaré ce matin la création de 300 postes de médecins partagés entre médecine ambulatoire et hospitalière dans les zones en déficit d’offres de soins et ce dès 2018. Par contre, ReAGJIR regrette que cette mesure se soit concentrée sur l’exercice hospitalier en oubliant la majorité des généralistes pour qui la part d’activité salariée concerne les PMI, les structures médico-sociales, les maisons d’arrêts, etc. D’autres mesures comme la réouverture du numerus clausus ou la facilitation de l’exercice mixte permettront à un plus grand nombre de médecins d’exercer sous différentes formes. « Et le développement de stages ambulatoires familiarisera plus tôt les futurs médecins à la réalité du terrain, pouvant parfois déclencher des coups de cœur professionnels, tout comme le fera la facilitation du remplacement. » Dans certains cas, la télémédecine devrait permettre d’alléger la charge des médecins grâce aux téléconsultations et aux téléexpertises qui font gagner un temps précieux et permettent une collaboration entre professionnels de santé. « Une des priorités devra être de rendre du temps médical aux médecins, notamment par la délégation de certains actes, via des protocoles ou des pratiques avancées. », soutient Yannick Schmitt.

Un comité d’évaluation des dispositifs en place sera constitué pour analyser et mesurer le succès ou non de chacun d’eux.

« C’est une première ! Jusque-là, l’évaluation n’était pas promue. Or il est primordial de pouvoir évaluer l’efficacité d’un dispositif pour l’améliorer voire en changer si besoin. », explique Yannick Schmitt. « Nous nous félicitions par ailleurs que le travail de ce comité d’évaluation soit coordonné par trois délégués dont le Dr. Sophie Augros, Présidente, jusque-là, de notre syndicat. Elle connaît particulièrement bien le sujet et ses compétences sont unanimement reconnues », poursuit Yannick Schmitt. Sophie Augros se met de ce fait en réserve de ses fonctions à la présidence de ReAGJIR, et ce jusqu’au prochain conseil d’administration qui se tiendra à la suite des Rencontres Nationales de ReAGJIR à Avignon, les 7 et 8 décembre prochains.

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